经皮肾镜取石术的应将

肝缘胞、升小肠和肾脏。在右斜向面，不能回避大肠上腺、肌肉组织、降小肠、肠胃和胰腺。两个肾脏都座落在隔膜正上方，心包腔的盗用是裂上穿孔的最大不已确定尤其性之一。心包包顶上于第 12 裂的以前端半部和第 11 裂的以前端四分之三。因此，可避免至少第 11 裂的上皮缘胞穿孔将以求地减小心包损害的不已确定尤其性。 因此，回避到这些鉴定学诱因，循环系统科心理医生可以通过唯取一条强制用做直徒手反之亦然受伤害大肠脏的同方向，同时保证后斜向面，如果或许的话，在第 12 裂正上方，将 PCNL 穿孔的不已确定尤其性降至最高。

3拳法以前评估

3.1光学

辐射线光学是 PCNL 燃气整体规划的近于其重要两组出外。静脉脏路口MRI (IVU) 历来是 PCNL 拳法以前光学的主要手段。然而，随着多相计算机断层读取 (CT) 读取仪的国际上绝不用和日益普及，IVU 在许多中才会心从未消逝。更佳的 IVU 可备有有关肾脏与第 12 裂关系的正确地个人信息，并且在透彻探究大肠盏鉴定结构新设计的才才会，将为循环系统科心理医生备有大肠脏右方以及颈椎崛起和口内的上图片。但平庸不佳的 IVU 或许不能备有实际的个人信息。远比，CT 读取并不需要在MRI剂排泄过长阶段开展读取，并备有冠状和矢状改建投影。但 CT 读取的主要竞争者在于纯示肾脏和大肠脏与周边结构新设计的关系，从而以求地下降对扩大的肌肉组织或肝缘胞或意之外大肠后小肠的损害不已确定尤其性。三维改建投影是未曾来经皮燃气整体规划的另一个强大工具箱。 7 尽管 CT 读取不具备竞争者，但对于许多循环系统科之外科而言，拳法以前 CT 并非对每个症状都原则上。在世界的某些东部，内科心理医生才会将他们对 CT 的恳求受限在那些鉴定结构新设计明纯异常的症状躯体，并最后在其余症状中才会用做 IVU。对于原发尤其性大肠、移植大肠或牛角大肠以及牙医畸形症状，拳法以前 CT 读取或许是必需的。 此之外，对于肋骨明纯大肠脏病症状，绝不回避开展辐射线尤其性核苷酸读取以纯示并不相同的功能性。大肠功能性的相异对于暂时性或整体大肠某种程度内层的症状也很近于其重要，其中才会外或全部大肠之外科手拳法或许比起 PCNL。

3.2症状评估

PCNL 以前的所有症状都绝不开展正因如此Laboratory检查，都有大肠功能性、一氧化氮和心肌功能性。或许影响症状心肌状态的药物，都有阿司匹林和抑制剂抑制剂 (NSAID)，绝不在择期 PCNL 疗程以前 10-14 天停止使用。拳法以前上会不无须要血清体交叉配血，但绝不开展分两组和复原。 脏路口病菌感染是 PCNL 的禁忌症。所有脏路口病菌感染都绝不在疗程以前用做培养出新来特异尤其性高剂量开展之外科手术。然而，尽管接纳了清晰的脏培养出新来，但正因如此，脏大肠脏是循环系统病菌的避难所。此之外，即使在脏培养出新来阳尤其性的才才会，生高约的病原体也或许与在同一症状躯体见到的大肠脏定植病原体并不相同。 8 有确凿证据显然，无论脏培养出新来结果如何，拳法以前用做口服环丙沙星之外科手术 1 周可减小与 PCNL 涉及的脏黄疸毒症不已确定尤其性。 9 尽管有指明的脏培养出新来和亦同防尤其性高剂量，但在某些症状中才会，腹膜的系统的穿孔刺仍或许纯示黄疸尤其性排泄物，并且出新现了在这种才才会最后开展该流程有否必需的疑问。如果共存晴稠或有毒气体的黄疸液体，摆放大肠造口管当然是必需的作法。但在很难推断病菌感染或晴黄疸的才才会，那时候有确凿证据显然，在共存黄疸脏的才才会，通过合适的全面高剂量亦同防可以必需地开展 PCNL。 10 , 11

3.3药忽略事项

在大多数才才会，PCNL 在上半身药下以两足位开展。对于有否适当这项行政工作不已确定的任何症状，都无须要开展药评估。两足位是妄想孩童人症状的一个比如说疑问，在这种才才会排便受限或许愈发至关近于其重要。肋骨或肢体畸形的症状也或许致使两足位疑问。多位所作从未显然了对此类症状开展仰卧位 PCNL 的必需尤其性和急于尤其性。 12 – 15 对于那些确信上半身药不必需的症状，PCNL 也可以在暂时性药和止痛下急于开展。 16 - 18

4 PCNL：疗程应用

4.1肾脏摆放

在亦同防尤其性静脉施用高剂量和得到合适药后，PCNL 的第一步是高约周期转至腹膜的系统。摆放 5 Fr 免费同型式肾脏小孔备有了麻豆对比剂或热空气施用的或许尤其性，以设法崛起和数据分析腹膜的系统，为穿孔刺备有最佳以求。导丝和随后的肾脏小孔断开最后的症状聚焦因之外科而异。我们的作法是在症状处于截石位时将肾脏小孔摆置放导丝上，然后在症状两足以前将其之本体固定到 Foley 小孔。其他所作叙述了在两足位用做柔尤其性膀胱镜子摆放肾脏小孔， 4 肾脏小孔的摆放至关近于其重要，不仅仅是为了获取上脏路口路口中，而且是为了保证必需路口中。在某些才才会，大肠脏负载或症状鉴定结构新设计才会解救导丝西向通过以保证经皮燃气结实尤其性。在这种才才会，导丝可以必需地高约周期通过并从底部抓住，以构建“贯穿连结线”，从而构建最大的连结线结实尤其性。此之外，肾脏小孔在 PCNL 最后起到解救大肠脏打碎转至肾脏的作用。出新于这个缘故，当大肠脏负载较少或肾脏崛起时，一些内科心理医生从未叙述了正因如此用做 7 Fr 闭塞缘胞内置小孔或大肠脏截留侦测器。 19 , 20 一旦症状两足，不能非常加小心口部插管，所有舆论压力点都不能加垫。将症状摆置放疗程台上也很近于其重要，以便将凹凸 C 同型肩摆置放疗程台正上方，并能受伤害到肾脏、肾脏和膀胱。自由快速移动的 C 肩聚焦对更进一步疗程至关近于其重要，用做台下管可大大下降疗程之外科的辐射掩盖。

4.2西向进穿孔

在回避 PCNL 的穿孔头路口中时，无须要说道三个主要疑问：

1. 谁可以访问最后：循环系统科之外科还是辐射线科之外科？ 2. 在何种光学管控下获取访问最后职权：凹凸或光学？ 3. 是以西向方同型式还是高约周期方同型式获取访问最后权？

在说道第三个疑问时，绝大多数 PCNL 都是用做西向连结线开展的，这已尤其确信世界区域内内的国际标准作法。由于与众并不相同经脏道疗程而演进出新高约周期原理，但通过此都能唯取恰当的雄花在应用上促劝高且耗时。 21 诸如整形特别设计 PCNL 等应用技术革新已致使高约周期路口中的适绝不症下降，即使在原发尤其性和轴向不良肾脏的才才会也是如此。这里只回避西向访问最后。

4.3循环系统科之外科还是辐射线科之外科？

在谁可以转至特别，许多的现代循环系统科心理医生坚信这个疑问的答案一定才会是循环系统科心理医生。当然，在无须要于上逐步形出的繁杂大肠脏病中才会，循环系统科心理医生并不需要必需地转至肾脏是疗程室人力特别的明纯竞争者。很明纯，循环系统科心理医生可以接纳专业培训以必需地开展经皮路口中，分析显然在 60 次疗程后有能力。 22 , 23 还有一些确凿证据显然，当有充分的循环系统科心理医生负责转至时，大肠脏消毒所部或许更高，肠胃癌患病所部才会减小。 24 在我们的实践中才会，只有循环系统科之外科才能开展经皮大肠穿孔。

4.4凹凸还是光学波？

在穿孔刺操作过程中才会用做光学或凹凸开展投影管控有所并不相同仪器的举例来说尤其性、专业培训和个人喜好。两种方同型式都已被显然对于初始穿孔意在功效更佳。然而，单独用做光学读取开展全道崛起上会是不或许的，这种方同型式无须要与凹凸结合用做。许多光学换能内置那时候都可以用做新设计用做容纳穿孔的管腔，并且有人提议通过光学借助的路口中更高穿孔摆放的正确地尤其性或许减小与 PCNL 涉及的肠胃癌的不已确定尤其性。 25 光学借助的路口中为循环系统科之外科备有了几个竞争者：周边结构新设计的动态数据分析、以前后大肠盏的轻松上标以及无辐射（上图 41.4a 和 b ）。在一项凹凸与光学借助入路口的随机试验中才会，Basiri 显然了这两种方同型式都是必要的，并援引新光学波的用做减小了整个疗程的辐射掩盖。 26

上图 41.4

光学借助下经皮大肠路口中。( a ) 从穿孔的雄花到大肠盂有一条反之亦然同方向，以便在最佳穿孔中才会开展更进一步的燃气崛起。( b ) 在次优穿孔中才会，从穿孔的雄花到大肠盂很难反之亦然同方向可方知

4.5经皮穿孔：凹凸法

用做凹凸借助研习举例来说的应用或许是“靶心应用”。最初，不能已确定适当穿孔的雄花。如果雄花带有石头，并且在凹凸下很更易看着石头，这很简单。在其他才才会，例如颈椎大肠脏或上近于路口中计划书类似物颈椎/肾脏上段大肠脏，上标合适的雄花无须要高约周期施用MRI剂。C 肩在 0° 时，后雄花才会纯得非常以前端，并且不才会像以前雄花那样展现出高光。热空气也可以高约周期注入，因为它才会优先转至后雄花以设法上标。 一旦唯取了以求雄花，C 形肩就与垂直对称出 30° 面朝之外科弯曲。有了这个斜向向，以求雄花将被看着端部并深褐色现圆形。上标伸展所唯雄花的面部上的右方，要用把手在面部上开展小穿孔。然后在该右方通过面部导入一根 18G/15 cm 高约的心肌MRI穿孔。穿孔以与 C 形肩斜向向相同的轨迹向雄花绕过。因此，雄花、穿孔和穿孔毂都相反，从而归因于靶心效绝不。然后通过将 C 形肩再次定向到 0° 来检查进穿孔的深度。在这个斜向向右，穿孔可以正确地地绕过到仅仅驶离雄花的尖端。近于其重要的是穿孔摆放和随后的燃气崛起，保证在之四周，以尽量下降肾脏心肌损害的不已确定尤其性。一旦看着穿孔在 0° 和 30° 对称上正确地地伸展在雄花上，则将管心穿孔从穿孔的中才会心替换出。从穿孔头排泄新的排泄物证实了它在雄花内的正确地右方。绝不显然热带植物样本开展培养出新来。在某些才才会，由于腹膜的系统内的舆论压力高，排泄物不才会排泄新。因此，有一点通过肾脏小孔高约周期施用麻豆以测试有否急于穿孔。如果穿孔头基本上很难口内，则或许是穿孔头从未转至雄花较远，一定才会用做连结的施用内置用做负压缓慢暂缓。如果血清体从穿孔头的水新，它一定才会简单地暂缓并再次设法穿孔。如此缘的穿孔头带来大发炎的不已确定尤其性可以忽略不计。如果共存晴稠黄疸液体或黄疸液体，绝不断开大肠造口拳法并过长 PCNL 以可避免黄疸毒症。 凹凸借助的穿孔也可以急于地开展，而无须要正因如此的 C 肩 30° 定向。C 形肩座落在 0° 时，可上标以求雄花并在伸展的面部上上标右方。该上标标上进穿孔的以前端受限。然后将穿孔从面部上暂缓到非常斜向面的右方以开展穿孔刺（上图 41.5a 和 b ）。以与以上面叙述的相异的方同型式，在面部上制作公司一个切口，并且穿孔头以与程度轴出 30° 角的反之亦然同方向以前进到所须要雄花的尖端。这种“经纬度”应用依赖之外科对肾脏斜向向的认知，以正确地判断进穿孔的程度相反。就像在靶心应用中才会一样，如果穿孔头未曾能显然击中才会以求雄花，则将 C 形肩再次聚焦到 30°，以确认穿孔头一般来说于以求雄花的以前后聚焦。

上图 41.5

凹凸进穿孔。( a ) 上标以求雄花并在上顶上面部上上标右方。该上标标上进穿孔的以前端受限。( b ) 然后将穿孔从面部上暂缓到非常斜向面的右方以开展穿孔刺。穿孔急于后，可以看着绿色的排泄物从穿孔头的水新 进穿孔或许是 PCNL 流程中才会最关键的一步，因为燃气的必需尤其性和更进一步大肠脏消毒的必要尤其性都依赖它。进穿孔也是新手之外科驾驭的流程中才会最具应用启发尤其性的外。鉴于此，从未指明援引新了多种生物模同型用做远离疗程室的穿孔教学和实践。 27 , 28 还共同开发了一种虚拟现实升级版 PERC Mentor，它使之外科并不需要驾驭并不相同难易度的穿孔刺。 29 Bruyère 指明援引新了另一种更高疗程正确地尤其性的应用，他份文件感叹，用做基于计划书接纳 PCNL 的症状喉部 CT 投影的快速原同型应用创建训练模同型。 30 有人提议，这种应用不仅仅可以用做专业培训循环系统科之外科，还可以设法有充分的之外科匆忙造出了特别紧迫或繁杂的疗程。最终，为了显然去除经皮路口中操作过程中才会的能避免误判诱因，从未对机内置人开展了试验，以将其正确地尤其性与穿孔刺开展非常为。在这项分析中才会，机内置人被显然比本能机内置人非常正确地，尽管运动速度较快。 31 疗程室之外用做升级版的充分或许对研习转至应用很有价值，但之外科也在设法使进穿孔操作过程非常更易研习和在疗程室中才会非常正确地的原理。Ko 从未展示了用做 C 肩微波聚焦侦测器来促进经皮大肠路口中的用做。 32

4.6束崛起：摆放导丝

用做月份微骨崛起内置、镀层飞轮崛起内置或缘胞内置，可以通过多种方同型式构建束崛起。然而，崛起是如何构建的，主要原则是它一定才会在一根必要硬以支持崛起的导丝上开展。全然才才会，导丝绝不穿行肾脏并沿肾脏向下摆放，以减弱崛起最后肾脏的结实尤其性。 因此，一旦构建了将穿孔正确地地摆放到所须要的大肠盏中才会，导丝就才会轻轻地穿行穿孔头，转至大肠盂，如果或许的话，沿着肾脏向下。将导丝绕过到肾脏上会很棘手，可以通过用做 Cobra 小孔来促进。我们的作法是用做 0.035 英寸的 J-tip 导丝来支持大肠造口拳法燃气的崛起。如果共存较少的大肠脏负债累累，解救导丝以前进，则有一点用做高约周期施用麻豆来下降大肠脏周边的维度。在麻豆施用最后可以有利于设法绕过导丝，并且该肢体可以归因于必要的维度以使导丝单单地通过。在其他才才会，将导丝绕过到大肠脏皆是不或许的，因此，一定才会将导丝更佳地绕过到相邻的雄花中才会，以便在燃气崛起最后得到一定的导丝结实尤其性。疗程之外科不能显然何等导丝的结实尤其性，在肾脏不平衡的才才会，一旦开展大肠脏裂开和消毒，导丝绝不早日绕过至肾脏。

4.7串行崛起内置

微骨崛起内置和 Amplatz 崛起内置皆新设计为适当至少 0.038 英寸的导丝。这些两部崛起内置皆以皮带同型方同型式以 2 Fr 的当前断开到所须要的燃气一般来感叹，学龄以前症状上会为 28 或 30 Fr。这些崛起内置比起镀层飞轮崛起内置的竞争者在于，一旦 8 Fr 小孔在导丝上临近，导丝就不太或许扭结。远比，当用做镀层飞轮崛起内置时，断开操作过程中才会导丝的扭结或许是一个非常加致使的疑问，不能非常加小心地可避免这种持续性。镀层崛起内置断开一根 58 厘米高约的中才会央空心支架上，它座落在支架顶端，导丝或许时有发生扭结。 41.6 ) 并可避免抓住中才会心支架。在崛起操作过程中才会，绝不通过近于多量收回和绕过导丝来正因如此测试导丝有否扭结。通过以前提一个崛起内置顺利完出通过下一个崛起内置，可以在崛起操作过程中才会获取有利于的管控；可避免之外科受制于不必要的过大舆论压力，从而减小由崛起内置引起的缝合不已确定尤其性。作为正因如此，在燃气崛起最后绝不用麻豆润滑剂崛起内置，以以前提每个崛起内置顺利完出通过最终一个。

上图 41.6

小孔崛起：通过将手肩置放症状躯体，之外科在断开承重两部崛起内置最后获取了非常好的管控 对于所有两部崛起内置，崛起绝不仅仅从面部到所须要雄花的尖端开展，而不是激出新。月份崛起内置是大肠造口管崛起的必要工具箱，但如果在崛起操作过程中才会转至或至少所须要的雄花，所有崛起内置都与整理的系统缝合的不已确定尤其性有关。在将镀层崛起内置与顺序 Amplatz 崛起内置开展非常为时，镀层崛起内置不具备一些竞争者。在燃气崛起操作过程中才会，镀层崛起内置将备有短时除此以外的经年累月功效，每次将月份 Amplatz 崛起内置非常换为下一个时，这种经年累月功效就才会消逝，从而致使发炎下降。此之外，镀层崛起内置可以在未曾崛起的腹膜的系统中才会备有非常必要的燃气崛起；Amplatz 崛起内置有一个尖头尖端，或许未曾必要地转至雄花，致使崛起不足。在两部崛起内置套件中才会，镀层崛起内置在可重复用做尤其性特别是最结实且最具效所部经济性的。

4.8缘胞内置崛起

缘胞内置崛起被共同开发为一种在一个步骤中才会构建燃气崛起的方同型式，可避免了对月份崛起内置的无须要。消费市场上有各种高压降落伞。缘胞内置崛起不能在凹凸管控下开展，以以前提正确地的燃气摆放并展示全燃气崛起。每个缘胞内置都有射线光学电子仪器上标，因此它可以在降落伞以前急于地聚焦在导丝上。就像在月份崛起应用中才会一样，近于其重要的是崛起从面部到所须要雄花尖端的燃气，以减小撕裂狭小圆筒部致使大肠心肌损害的不已确定尤其性。在缘胞内置显然崛起最后，在缘胞内置放气和替换出以前，行政工作钢制被聚焦在燃气内的缘胞内置底部。 在共存脸部的；也，缘胞内置崛起或许很紧迫。在某些才才会，除了一小块“肩部”之外，燃气或许急于崛起。在这种才才会，缘胞内置内短时除此以外或下降的舆论压力最终或许崛起脸部两组织起来周边东部；否则或许无须要切开该周边东部，忽略不要切开缘胞内置。除此以之外，从未共同开发出新新的缘胞内置，最初用做绝不对肾脏瘢痕逐步形出时所须要的舆论压力下降，尽管已有急于用做这些侦测器的文献确凿证据。在之以前的肾脏疗程后共存非常加外层的瘢痕两组织起来的才才会，缘胞内置崛起或许是不或许的。在这种才才会，镀层飞轮崛起内置非常加感兴趣。 燃气崛起应用随之演进，以试上图加快疗程运动速度并减小与之涉及的不已确定尤其性。一种个人化的单步缘胞内置崛起的系统迄今为止准备试验中才会，旨在去除在缘胞内置上摆放钢制的无须要；该侦测器已在山羊躯体纯示出新单单的功效。 33

4.9 “迷你 Perc”

早先，在孩童症状中才会，用做月份崛起内置或缘胞内置崛起的燃气崛起上会为 28 或 30 Fr。“mini-perc”的系统旨在减小与出人大口径燃气崛起涉及的死亡所部。 34 该的系统都有一个双腔小孔和一个裂型式空对空内置，备有 11-15 Fr 的燃气一般来感叹。与妇科徒手结合用做，缩小的燃气厚度在出人中才会功效更佳。 35 , 36 mini-perc 的系统还原则上于大肠脏颇为大的孩童症状，用做的大肠脏一般来感叹不至少 18 Fr，同样旨在减小症状的死亡所部。然而，mini-perc 应用无须要非常高约的疗程等待时除此以外，并且通过这样的燃气厚度减小备有的大肠脏消毒结果或许并不只不过单单。大肠脏裂开应用和抢走的大肠脏打碎一般来感叹都将受到大肠脏一般来感叹减小的受限。Giusti 份文件感叹，虽然接纳 mini-perc 疗程的症状的出新院等待时除此以外下降了，但与国际标准和无内胎 PCNL 一般来说，无大肠脏所部纯着减小：无内胎 PNL 两组为 100%，国际标准 PNL 两组为 94%，和 77.5% 在 mini perc 两组中才会。 37

5大肠脏消毒：交易技巧

在本章中才会，我们之前阐释整体规划和两组织起来必需和合适的经皮路口中以消毒大肠脏的近于其重要尤其性。两组织起来连结线的意在显然是并不需要从单个大肠造口拳法中才会消毒最大的大肠脏块。大肠造口拳法显然是直的，路口中囊在移置；腹膜的系统内的维度和周边两组织起来的柔韧尤其性备有了燃气唯一举例来说的相反。崛起的的系统将为大肠造口拳法备有大面积的群众运动，从而为肾脏内的大肠镜子备有大区域内的群众运动。在这种才才会，可以用做承重大肠镜子从单个大肠造口拳法中才会驶离并不相同大肠盏中才会的大肠脏并从一般来说的大肠近于消毒大肠脏。但在许多才才会，腹膜的系统很难崛起，硬质大肠镜子可聚焦的肾脏周边东部或许非常加实际。在这种才才会，内科心理医生一定才会忽略各种技巧和应用，这或许强制监督对于上逐步形出的无须要。 如果出新现“未曾聚焦”的大肠脏，柔尤其性大肠镜子是一种非常加有价值的工具箱，许多之外科都倡导在每个 PCNL 中才会用做。迅捷的大肠镜子可以与大量袋子和抓手一起用做，这些袋子和抓手举例来说做在整个循环系统的系统内快速移动小石头和大肠脏打碎。此之外，柔尤其性大肠镜子可与微波泥土拳法一起用做，备有出新色的移置大肠脏裂开功效。迅捷区域内的缺点在于它的效所部，并且与它的承重对绝不物一般来说，它缺乏结实尤其性。由于这些缘故，许多开展 PCNL 的循环系统科心理医生将很难迅捷的区域内可供他们用做。 在很难微镜子的才才会，与国际标准 24 Fr 学龄以前大肠镜子一般来说，用做妇科大肠镜子将强制在腹膜的系统内开展非常大的群众运动。区域内一般来感叹的变化或许足以必需地转至之以前出新那时候注视皆的相邻盏。如果大肠脏基本上未曾聚焦，则借助有相反的小孔摆放的袋子或导丝或许足以将大肠脏移入之外科的反之亦然注视。 如果一小块大肠脏或打碎座落在显然未曾从创建的大肠造口道聚焦的盏内，则可以用做“穿孔消毒”。这无须要将穿孔刺入含大肠脏的大肠盏并施用麻豆以将大肠脏从未曾驶离的大肠盏中才会冲出新，并未来会转至大肠盂，从那里可以很更易地放到大肠脏。这种非崛起尤其性穿孔应用在圆筒部大肠盏根本无法检视的才才会也非常加感兴趣。可以将亚甲蓝施用到含石的盏中才会，以上标大肠盂内的圆筒部。多种并不相同地，通过第二穿孔穿孔并转至大肠盂的导丝将充当大肠盏圆筒部的借助线。 尽管有所有这些技巧可以通过单个大肠造口拳法提升取石功效，但近于其重要的是要忘记，如果在未曾聚焦的雄花中才会有大量大肠脏，第二次大肠造口拳法基本上是新纪录和最必要的取石原理消毒。在亦同想用做两个或非常多束的才才会，我们提议在崛起任何束以前，在计划书转至的每个盏上开展初始穿孔和导丝摆放（上图 41.7a-f ）。通过在每次穿孔的凹凸借助下用做MRI剂，纯着更进一步于上 PCNL。由于 Amplatz 囊的漏水和与燃气涉及的之外渗，在燃气崛起后，MRI剂的用做愈发紧迫。对于随后不无须要的任何亦同先计划书的燃气，只须要在流程过后时替换出导丝。

上图 41.7

右经皮大肠镜子取石拳法 (PCNL) 中才会所有潜在束的亦同崛起导丝摆放，用做戟。( a ) 普通 KUB 纯示肋骨戟形大肠脏。( b ) 静脉脏路口MRI (IVU) 光学电子仪器机。( c ) 右斜向面 PCNL 的初始导丝摆放。( d ) 第二次导丝摆放。( e ) 第三次导丝摆放。( f ) 第四次导丝摆放 显然消毒大肠脏的必要尤其性怎么阐释都不为过。分析以前提每个 PCNL 来使零碎的新原理。从未概述了从西向原理消毒大肠脏的多种技巧。同时用做西向和高约周期线的重新两组合原理也是或许的。Marguet 叙述了肾脏微镜子检查与国际标准西向路口中相结合的 PCNL 以更高大肠脏消毒所部并下降繁杂大肠脏病所须要的大肠造口拳法需求量，并取得单单的结果。 38 对零碎大肠脏消毒的渴求也致使 PCNL 在受制于舆论压力辐射线学套件中才会开展，以分析用做高倍所部轴向凹凸来提升大肠脏打碎的数据分析。 无论疗程之外科可以用做何种仪器，每次 PCNL 疗程的意在都一定才会是获取最大的大肠脏消毒所部。

6大肠造口拳法

在 PCNL 最后，上会才会摆放大肠造口口内管。拳法中才会摆放的高约周期肾脏小孔可在放到大肠造口口内管后留置 1 天，以以前提西向大肠口内。大肠造口口内管上会在拳法后 1-2 天内放到。大口径大肠造口管症状拳法后呕吐和镇痛剂的须促劝非常大。 40 , 41 在大肠造口拳法断开时，通过布比卡因的管周浸润可以下降镇痛剂的须促劝。 42 , 43 如果无须要高约等待时除此以外口内，例如在整理的系统明纯缝合、湿气大肠脏和举步维艰的 UPJ 大肠脏致使水肿的才才会，则无须要用做之外 DJ 把手并且可以西向摆放。 在某些才才会，无须要大肠造口口内或之外把手需必需地对症状开展拳法后行政。乃是的“显然无内胎”PCNL 不能在很难任何拳法中才会肠胃癌、发炎或整理的系统缝合的简单确诊中才会开展。 44 还绝不构建显然的大肠脏消毒，以可避免性疾病于肾脏梗阻的短时除此以外经皮道漏水。 45 在许多才才会，尽管很难明纯的肠胃癌，但显然无内胎的 PCNL 或许并不可取；例如，在患有腹膜大肠脏嵌顿的症状中才会，或许出新现明纯的皮肤水肿，从而受限了拳法后西向大肠口内。在这种才才会，可以将西向摆放的 DJ 把手送回移置，但很难大肠造口管：“无管”PCNL。在回避无内胎 PCNL 时，剔除国际标准上会不那么严格。然而，剔除国际标准仍绝不都有共存病菌感染尤其性大肠积水、基质大肠脏、大量发炎或残余大肠脏负载，以及无须要三个以上的经皮路口中。 46 将止血剂和两组织起来密封剂滴注到“无内胎”症状的肠道中才会似乎不才会纯着下降发炎或之外渗。 47 然而，一项随机对照分析显然，纤维蛋白封闭剂可以下降拳法后呕吐和镇痛剂须促劝。 48

7肠胃癌

与 PCNL 涉及的常方知且近于其重要的肠胃癌是上半身炎症反绝不综合征 (SIRS)、发炎、腹膜缝合和邻近东部内置官损害。其他肠胃癌都有黏性激负载、体温过高、行政工作囊向内迁离、集合的系统狭小、大肠皮瘘和幸存者。 PCNL 后 SIRS 的患病所部很常方知，据报导高达 23.4%，但进展为显然败血症的持续性并不常方知（0.3-4.7%）。 49 SIRS 的不已确定尤其性诱因都有大肠小管需求量、接纳肾衰竭、大肠脏一般来感叹和共存大肠盂崛起。当黄疸毒症时有发生时，急于的行政依赖持续性猜疑、最初干亦同和加强之外科手术。拳法以前、拳法中才会和发热最后的排泄物和大肠脏培养出新来结果对于之外科手术最后高剂量非常换的权衡不具备近于其重要涵义。 据显然，拳法以前用做环丙沙星 1 周可以下降 PCNL 涉及的黄疸毒症。 发炎可时有发生于大肠某种程度（大肠小道）或腹膜内的损害（圆筒部或腹膜撕裂）。早先，从鉴定学相反回避，太靠以前端的燃气有损害主要大肠心肌的不已确定尤其性。静脉发炎可以通过摆放大口径大肠造口管来管控；通过夹住大肠造口管以获取经年累月功效，可以获取非常大的某种程度。如果尽管采取了这些安全措施，发炎仍在最后并且深褐色粉红色，则绝不猜疑淋巴发炎。淋巴损害也或许即已出新现（疗程后 3-4 周）。非常常方知的淋巴损害是动静脉瘘、假尤其性淋巴瘤和淋巴撕裂（上图 41.8 ）。大量淋巴发炎无须要及时平衡症状，随后开展大肠淋巴MRI和发炎淋巴谱系的激唯取尤其性心肌栓塞拳法。0.6-1.4% 的 PCNL 症状无须要干亦同管控发炎。 近于近于多数症状或许无须要开展全大肠之外科手拳法或外大肠之外科手拳法的免费疗程。PCNL 后份文件的肾衰竭所部区域内为 11.2% 至 30.9%。 糖脏病、于上疗程、疗程等待时除此以外延高约和拳法中才会肠胃癌的时有发生都与中毒者量纯着下降有关。可以下降中毒者和肾衰竭所部的作法都有光学借助下的入路口、用做缘胞内置崛起的系统、缩粗疗程等待时除此以外以及在出新现较少大肠脏负载或拳法中才会肠胃癌的才才会开展有系统疗程。下降妇科确诊、非大肠盂积水的系统和圆筒部狭小的症状以及于上疗程中才会的性疾病道的一般来感叹也可以下降 PCNL 最后的中毒者。 多变量分析显然，戟形大肠脏、多发尤其性大肠脏、糖脏病和大大肠脏与 PCNL 最后大肠发炎下降有关。

上图 41.8

PCNL 肠胃癌：心肌MRI纯示性疾病于 PCNL 的动静脉瘘 整理的系统缝合在 PCNL 最后并不近于多方知，主要时有发生在燃气崛起最后，而会在取石最后时有发生。这些缝合在大肠镜子检查中才会上会很明纯，并且大外通过大肠造口口内和肾脏 DJ 把手拳法应付（上图 41.9 ）。短时除此以外尤其性大肠周脏瘤或许无须要光学借助下经皮口内。

上图 41.9

PCNL 肠胃癌：PCNL 最后腹膜内镜子下纯示盆壁缝合，右斜向面有大肠大肠脏 在 PCNL 最后，或许损害肾脏附近的结构新设计（心包腔、大肠、小肠、肌肉组织、肝缘胞和肾脏）。据报导，在接纳 PCNL 的症状中才会，心包和小肠损害分别为 0-3.1% 和 0.2-0.8%。 52 致使的心包损害绝不通过胸腔管口内来处理事件。肾脏把手或延高约大肠造口口内将单单地之外科手术大肠心包瘘。小肠损害绝不通过摆放肾脏 DJ 把手并在缝合点将大肠造口管拉回小肠来处理事件。在很难后端肠梗阻的才才会，小肠损害上会才会愈合。大概 1 周后，绝不通过大肠造口管开展对比分析来确认肠道愈合：在很难小肠大肠瘘的才才会，可以替换出小肠大肠造口口内管。PCNL 最后肠损害很近于多方知。虽然肠损害可以保守之外科手术，但在致使发炎的才才会而会无须要开展肠之外科手拳法。肝损害也不常方知，很近于多无须要疗程干亦同。 PCNL 涉及的黏性激负载是由于通过免费的静脉连结线吸取冲洗液体或之外渗引起的。人体内吸取或许致使心大肠或大肠功能性损害的症状以及妇科症状出新现临床上纯着的激负载。用做高压的系统、下降大肠镜子检查等待时除此以外以及对大量大肠大肠脏负债累累有系统开展 PCNL 疗程，常常是在共存腹膜的系统缝合等肠胃癌的才才会，可下降黏性吸取并可避免发电量激负载。此之外，在 PCNL 疗程操作过程中才会，以前提疗程囊管送回腹膜的系统内也很近于其重要；如果燃气囊向周边偏转，掩盖某种程度甚至大肠之外外，黏性吸取和之外渗将出倍下降。 57

8比如说持续性

8.1肋骨大肠脏病

同时肋骨 PCNL 是一种必需的流程，可必要用做学龄以前和出人。除了不具备效所部经济性之外，它只无须要一种药剂，出新院等待时除此以外非常粗，直至非常快。但不绝不唯取大肠脏负载大或腹膜鉴定结构新设计繁杂的症状。 58 在一斜向启动后，绝不根据第一斜向所用等待时除此以外、中毒者量、生命征状和血清体参数、任何肠胃癌和症状合并症来立即有否最后对斜向 PCNL。尽管有最出色的意上图，但大概 30% 的亦同想同时肋骨 PCNL 确诊或许仅仅限于单斜向 PCNL，基本有所并不相同拳法中才会意之外事件。

8.2原发尤其性大肠

PCNL 虽然在鉴定学情况下的肾脏中才会是一种相提并论的之外科手术方同型式，但仍未曾尤其用做之外科手术腹膜原发尤其性大肠中才会的大肠脏。对未曾转至和喉部肌肉组织受伤的害怕使其尤其确信一个应用上不具备启发尤其性的操作过程。 60 如果从面部到以求雄花有一个清晰的光学窗口，则可以设法光学借助的 PCNL，这显然很难任何受制于舆论压力的肠袢。更高该疗程必需尤其性的应用诱因都有光学借助穿孔、用做出熟小孔或 Amplatz 囊、拳法后正因如此双 J 把手内含拳法以及大肠造口管放到以前的大肠MRI。通过合适的亦同防和精缘的应用，PCNL是一种必需必要的之外科手术腹膜原发尤其性大肠大肠脏的原理。 61 然而，在整形检查的设法下，PCNL 或许在腹膜原发尤其性大肠中才会非常国际上地开展。

8.3牛角大肠

脏石症是牛角大肠最常方知的肠胃癌，据报导患病所部为 21-60%，PCNL 被相提并论为在这些确诊中才会既必需又必要。 63 尽管如此，就像在腹膜原发尤其性肾脏和其他轴向不良的肾脏中才会一样，或许共存对牛角大肠中才会与 PCNL 涉及的邻近东部结构新设计的不可近似于尤其性和损害的害怕。因此，就 PCNL 而言，有一点一提的是的是牛角大肠鉴定结构新设计比起情况下肾脏的一个竞争者。在大肠鉴定结构新设计情况下的症状中才会，在 PCNL 最后转至上近于大肠盏上会无须要经裂上入路口，不具备涉及的心包损害不已确定尤其性。远比，牛角大肠中才会的上近于路口中一般来说必需，因为肾脏远离心包的移位颇为大，并且份文件的涉及气胸患病所部较高。 64 , 65 此之外，上近于入路口更进一步消毒大肠脏，因为大肠镜子与肾脏高约轴相反更进一步将区域内操纵到上大肠盏、大肠盂、下大肠盏、大肠盂肾脏除此以外隙 (PUJ) 和近端肾脏。 另之外两个诱因使 PCNL 尤其确信之外科手术牛角大肠内大肠脏的有吸引力的唯取。这些症状上会有非常加纯着的大肠脏负债累累，这使得 PCNL 尤其确信一种必要的大肠脏消毒应用，所须要的疗程次数最近于多（上图 41.10a 和 b ）。此之外，断开大肠盂的肾脏往往才会向右和滑动移位，受限了体之外声波泥土拳法后大肠脏打碎通过的机才会。

上图 41.10

牛角大肠。( a ) X 线平片 KUB 纯示牛角大肠中才会有多个右斜向大肠大肠脏。( b ) 后对比 IVU 光学电子仪器机

8.4孩童人

正因如此，孩童人才会下降药和之外科疗程的不已确定尤其性。然而，对于不具备纯着大肠大肠脏负债累累的孩童人症状，PCNL 形同型式的疗程上会是最恰当的之外科手术原理，因为体之外声波泥土拳法或许无效。尽管在应用上不具备启发尤其性，但 PCNL 已被显然即使在妄想孩童人症状中才会也是必需的，与身高指数较高的症状一般来说，结果很难相异。66–68 然而，症状或许对 PCNL 疗程的急于至关近于其重要，常常是在妄想孩童人症状中才会，两足位才会致使排便紧迫。仰卧位是可避免孩童人症状 12-15 国际标准 PCNL 排便不已确定尤其性的一种原理；但无可避免的是在受限的才才会刺穿肾脏的不小的挑战。仰卧位的替代原理是斜向卧位，这才会使肩部掩盖在之外，但仍无须要在不寻常的右方开展经皮大肠穿孔。 69，70 仰卧位和斜向卧位都可以与 PCNL 的脑干药结合用做。为了有利于减小妄想孩童人症状 Wu 等人易患 PCNL 的不已确定尤其性。除此以之外报导了精神状态口部插管和两足症状自我聚焦的用做，死亡所部很难下降。71 尽管减小上半身药 PCNL 不已确定尤其性的或许尤其性有多种，但对于高不已确定尤其性症状，不绝不忘记在暂时性药下止痛 PCNL 的应用。

8.5妇科 PCNL

PCNL 在 1980 八十年代首次用做学龄以前一般来感叹的电子仪器绝不用妇科群体。尽管该应用用做学龄以前一般来感叹的电子仪器是急于的，即使在儿童中才会也是如此，但那时候提议下降燃气一般来感叹以减小发炎肠胃癌的不已确定尤其性。 55、72侵入尤其性颇为大的“mini-perc ”疗程被共同开发为一种用做监督 PCNL 的原理，其基本意在是减小儿童疗程的死亡所部。 34 有利于的应用改进，都有内窥镜子的小同型化和泥土能量来源的技术革新，理论上那时候可以在几个月大的出人和各种一般来感叹的大肠脏中才会必需地开展 PCNL。妇科 PCNL 单药之外科手术的无大肠脏所部与学龄以前颇为。恩斯等人。据报导，在患有不相关的戟形大肠脏的孩童出人中才会，用做 PCNL 举例来说疗法可显然消毒 89% 的大肠脏。 72 与学龄以前症状一样，肋骨大肠脏病、大肠功能性损害和大肠鉴定异常不绝不被尤其确信妇科群体 PCNL 的禁忌症。 73 然而，对接纳 PCNL 的妇科症状的全面护理无须要循环系统科之外科和大肠病科之外科密切关系的密切联系，因为这些症状中才会的或许将代谢异常作为其脏石症的缘故。 鉴于 PCNL 的侵扰尤其性，基本上共存对一般来说颇为大的肾脏潜在大肠损害的担忧。几项分析试上图通过用做锝 99m 二巯基天冬氨酸 (DMSA) 读取已确定出人 PCNL 后大肠某种程度损害的频所部来应付这个疑问。萨马德等人。在 5% 的拳法后 DMSA 读取中才会纯示出新局灶尤其性损害，但得出结论新的得出结论是，这或许太低了大肠损害，因为本分析中才会很难拳法以前 DMSA 读取。 74 在非常为拳法以前和拳法后 DMSA 读取时，其他人在出人 PCNL 后很难纯示新的肾脏瘢痕逐步形出。 75 , 76

9得出结论

自从 1970 八十年代中才会期首次用做经皮小孔用做去掉大肠脏的特定意在以来，PCNL 已尤其确信大肠大肠脏大负载症状的常规疗程原理。该应用随着等待时除此以外的短而演进，那时候可以为所有孩童人的症状备有必需必要的大肠脏消毒，以及肾脏和肋骨鉴定的纯着合并症和繁杂尤其性。在所有才才会，初始转至肾脏的计划书和急于监督对 PCNL 的结果至关近于其重要。并不需要以最近于多的肠胃癌转至所须要的大肠盏，无须要对大肠盏和淋巴鉴定以及周边结构新设计有透彻的探究。PCNL 穿孔的不已确定尤其性可以通过唯取一条可以用做直徒手反之亦然受伤害大肠脏的同方向来去除，同时保证后斜向面，如果或许，在第 12 裂正上方。为此，CT 读取那时候正迅速摒弃 IVU，尤其确信拳法以前计划书辐射线光学的常规。关于症状和药类同型的立即仍将有所并不相同症状的四肢惯用和合并症。 穿孔刺和西向路口中绝不由经过最合适专业培训的行政工作人员（循环系统科之外科或辐射线科之外科）用做光学或凹凸借助开展。这两种应用都行政更佳，但穿孔头路口中在应用上基本上不具备启发尤其性，并且在升级版皆的尽情对于研习 PCNL 路口中或许是有价值的。光学借助的路口中不具备动态数据分析周边结构新设计、不易上标以前后大肠盏以及无辐射的优点。两组织起来路口中的意在绝不显然都从单个大肠造口拳法中才会消毒最大截面积的大肠脏。为此，用做柔尤其性和妇科区域内、穿孔消毒和用做第二导丝已被阐释为提升大肠脏消毒的应用。在亦同想用做两个或非常多束的才才会，我们提议在崛起任何束以前，在计划书转至的每个雄花上开展初始穿孔和导丝摆放。与 PCNL 涉及的肠胃癌将通过的系统的拳法以前症状匆忙和访问最后计划书来去除。对 PCNL 肠胃癌行政的系统地探究将有利于以前提该应用在所有才才会都来使必需，都有在应用上凸纯启发尤其性的原发尤其性肾脏、孩童人和妇科才才会。最终，尽管 PCNL 那时候从未在显然所有大大肠脏确诊中才会摒弃了对角疗程，但基本上不能忘记，对于大肠功能性不佳且大肠脏负载非常加大的症状，而会开展大肠之外科手拳法将是非常好的唯取。我们提议在任何燃气崛起以前，在计划书转至的每个雄花上开展初始穿孔和导丝摆放。与 PCNL 涉及的肠胃癌将通过的系统的拳法以前症状匆忙和访问最后计划书来去除。对 PCNL 肠胃癌行政的系统地探究将有利于以前提该应用在所有才才会都来使必需，都有在应用上凸纯启发尤其性的原发尤其性肾脏、孩童人和妇科才才会。最终，尽管 PCNL 那时候从未在显然所有大大肠脏确诊中才会摒弃了对角疗程，但基本上不能忘记，对于大肠功能性不佳且大肠脏负载非常加大的症状，而会开展大肠之外科手拳法将是非常好的唯取。我们提议在任何燃气崛起以前，在计划书转至的每个雄花上开展初始穿孔和导丝摆放。与 PCNL 涉及的肠胃癌将通过的系统的拳法以前症状匆忙和访问最后计划书来去除。对 PCNL 肠胃癌行政的系统地探究将有利于以前提该应用在所有才才会都来使必需，都有在应用上凸纯启发尤其性的原发尤其性肾脏、孩童人和妇科才才会。最终，尽管 PCNL 那时候从未在显然所有大大肠脏确诊中才会摒弃了对角疗程，但基本上不能忘记，对于大肠功能性不佳且大肠脏负载非常加大的症状，而会开展大肠之外科手拳法将是非常好的唯取。

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